PRENDRE RENDEZ-VOUS Service de Psychoéducation pour adolescent(e) Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour prendre rendez-vous avec l’un de nos professionnels spécialisés pour les adolescents. Formulaire de prise de rendez-vous : Step 1/4: 01 Leave this field blank Avez-vous une assurance collective ? Non Oui Quel est le nom de l'assureur ? Type(s) de professionnel(s) couvert(s) : (optionel) Pour qui sera le service ? Prénom Nom de famille Âge Date de naissance Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Month January February March April May June July August September October November December Year 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 Niveau scolaire Nom de l'école Service de garde (optionel) L'adolescent a-t-il un diagnostic médical connu ? Non Oui Diagnostic médical connu : (optionel) L'adolescent est-il sous médication ? Non Oui Médication : (optionel) Décrivez-nous la situation svp / Raison de la consultation : Coordonnées - Parent/Tuteur Prénom Nom Tél. principal Tél. Bureau (optionel) Courriel : Adresse Ville Code postal Coordonnées - 2e Parent/Tuteur - En cas d'urgence Est-ce que le parent/tuteur ci-dessous est avisé et en accord avec la présente demande d'aide ? Oui Non Prénom Nom Tél. principal Tél. Bureau (optionel) Courriel : Préférences & Disponibilités : Faites-nous part de vos préférences pour vous contacter svp. Acceptez-vous d'être référé à un professionnel de l'équipe supervisée par Vickie Bois au besoin ? Oui Non Type(s) de rencontre(s) possible(s) : À Domicile À l'École À Nos Bureaux Quelles sont vos disponibilités ? En tout temps Définir mes disponibilités Mes disponibilités : (optionel) Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam En tout temps Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Avant-midi Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Après-midi (13h-17h) Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Soirée Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Avez-vous des animaux ? * Simple précaution car certains membres de l'équipe ont des allergies. Non Oui Conditions d'utilisation : J'accepte les termes et conditions des services SOSpsychoeducation en envoyant ce formulaire de demande. Ce site est protégé par un certificat SSL pour la sécurité de ses usagers, toutefois je consens à ce que des risques minimes peuvent être associés à l'échange d'informations confidentielles sur le web et par courriel. Continuer Des questions à nous poser concernant le questionnaire ? Contactez-nous directement. 78, rue de Martigny Ouest | Saint-Jérôme, Qc Appelez-nous au 1-450-327-7677